杭州金色年华 老人入住意向登记表

   老人基本资料
老人姓名: 老人性别:
出生年月: 户籍所在地:
老人婚姻状况:

委托人: 与老人关系:
委托人手机:   联系地址:
   老人病史
   老人自理状况
生活完全能自理 生活基本自理但需要部分照料 需护理
   目前居住情况
与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住其它养老机构
   入住房间类型

备注:以上表格由老人或委托人填写,表格内所有内容必须如实填写,如发现有错填或漏填,则老人入住登记无效。


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